ينشر «وقاية» في هذا العدد الفصول الثلاثة، الخامس والسادس والسابع، من قرار وزيرة الصحة العامة رقم (8) لسنة 2022، بإصدار اللائحة التنفيذية للقانون رقم (22) لسنة 2021، بتنظيم خدمات الرعاية الصحية داخل الدولة، حيث ينص الفصل الخامس من القرار على التزامات صاحب العمل والمستقدم والزائر، فيما نص الفصل السادس على حقوق والتزامات المستفيد، أما الفصل السابع فتضمن التزامات شركات التأمين.

الفصل الخامس التزامات صاحب العمل والمستقدم والزائر

مادة (24)

يبدأ التزام كل من صاحب العمل تجاه العاملين لديه وأفراد أسرهم المستحقين، والمستقدم تجاه من يستقدمهم ممن لا تشملهم التغطية التأمينية من صاحب العمل، والزائر، بحسب الأحوال، من تاريخ دخولهم إلى الدولة، أو من تاريخ انتقال العامل أو المُستقدم للعمل لدى صاحب عمل أو مُستقدم جديد.
 
مادة (25)

يلتزم صاحب العمل بما يلي:
1. التعاقد مع إحدى شركات التأمين المسجلة، لتغطية جميع العاملين لديه وأفراد أسرهم المستحقين المُشار إليهم في المادة (8) من هذه اللائحة، وبتجديد العقد سنوياً خلال الآجال المُقررة.
2. توفير خدمات الرعاية الصحية لجميع العاملين لديه وأفراد أسرهم المستحقين خلال الفترة التي تسبق منح الإقامة أو نقلها.
3. تزويد شركة التأمين المتعاقد معها بكافة البيانات اللازمة لتسجيل المستفيدين.
4. تعبئة كافة نماذج طلب التأمين، وتوقيعها من قبل صاحب العمل أو من يُفوضه.
 
مادة (26)

يلتزم المُستقدم بما يلي:
1. التعاقد مع إحدى شركات التأمين المسجلة، لتغطية جميع مُستقدميه ممن لا تشملهم التغطية التأمينية من صاحب العمل والمُشار إليهم في المادة (8) من هذه اللائحة، والالتزام بتجديدها سنويا خلال الآجال المُقررة.
2. توفير خدمات الرعاية الصحية لجميع مُستقدميه، خلال الفترة التي تسبق منح الإقامة أو نقلها.
3. تزويد شركة التأمين المتعاقد معها بكافة البيانات اللازمة لتسجيل المستفيدين.
4. تعبئة كافة نماذج طلب التأمين، وتوقيعها من قبل المُستقدم أو من يفوضه.

مادة (27)

يلتزم الزائر بما يلي:
1. التعاقد مع إحدى شركات التأمين المسجلة عند طلب تأشيرة مسبقة للزيارة.
2. الالتزام بتجديد وثيقة التأمين لدى شركة التأمين المتعاقد معها أو غيرها، عند طلب تمديد تأشيرة الزيارة.
3. تزويد شركة التأمين المتعاقد معها بكافة البيانات اللازمة لتسجيل المستفيدين.
4. التقيد بكافة الشروط والواجبات والالتزامات الواردة بوثيقة التأمين.
5. أن تكون وثيقة تأمين الزائر سارية من تاريخ الدخول إلى الدولة، ولا يجوز إلغاؤها متى بدأ سريانها.
6. تحمل تكلفة الخدمات الصحية في حال عدم التزامه بالمحافظة على تغطية تأمينية طوال مدة زيارته للدولة.
7. تحمل تكلفة الخدمات غير المغطاة بوثيقة التأمين الخاصة به.
ويُعفى الزائر الذي يحمل تأميناً صحياً دولياً مشتملاً على دولة قطر، من التعاقد مع شركات التأمين المسجلة، على أن يكون هذا التأمين سارياً خلال فترة وجوده في الدولة، وأن يتقيد بتجديد وثيقة التأمين حال انتهائها.

مادة (28)

تُصدر شركة التأمين شهادة لكل من صاحب العمل والمُستقدم والزائر، عند الطلب، تفيد توفر التغطية التأمينية على المسؤول عنهم من المستفيدين، وذلك لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة أو الزيارة وتجديدها أو تمديدها، أو أي جهات أخرى.

مادة (29)

يُسلم صاحب العمل أو المُستقدم للمستفيد بطاقة التأمين الصحي ونسخة من وثيقة التأمين.

مادة (30)
يجوز لصاحب العمل أو المُستقدم، أن ينتقل من شركة التأمين المتعاقد معها إلى شركة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية لخدمات الرعاية الصحية الأساسية، ويوجه خطاباً بذلك إلى شركة التأمين قبل ثلاثين يوماً على الأقل من تاريخ التغيير المطلوب، ويوجه صورة منه إلى الإدارة المختصة للعلم، مرفقاً بها الأسباب التي دعته لطلب التغيير والترتيبات اللازمة للتأمين على المستفيدين لدى شركة تأمين أخرى، وإخطار الإدارة المختصة عند التأمين عليهم.
ويحق لصاحب العمل أو المُستقدم استعادة جزء من القسط الذي سدده للشركة الأولى، ويحسب الجزء المعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، كما يلتزم صاحب العمل أو المُستقدم بإعادة بطاقات التأمين الصحي إلى شركة التأمين بحلول تاريخ التغيير، وعليه إبرام عقد مع شركة التأمين الأخرى لتوفير التغطية التأمينية للمستفيدين بحيث تبدأ من تاريخ إلغاء وثيقة التأمين الأولى.

مادة (31)

على صاحب العمل أو المُستقدم إخطار شركة التأمين عند انتهاء علاقة العمل أو الاستقدام لأي سبب من الأسباب، ويسقط حق صاحب العمل أو المُستقدم في استعادة الجزء النسبي من القسط التأميني في حالة عدم إخطار الشركة.
وفي حالة انتهاء علاقة العمل دون انتقال المستفيد إلى صاحب عمل جديد أو انتهاء إقامة المستفيد دون انتقاله إلى مُستقدم جديد، تمتد التغطية التأمينية له لحين انتهاء مدة الإقامة المسموح بها قانونا أو انتهاء سريان الوثيقة أيهما أقرب.
ويجوز للزائر طلب إلغاء أو إيقاف العمل بوثيقة التأمين، واسترداد قسط التأمين أو جزء منه عند تعذر دخوله للدولة لسبب خارج عن إرادته.
 
الفصل السادس
حقوق والتزامات المستفيد

مادة (32)

يحصل المستفيد على خدمات الرعاية الصحية الأساسية، على النحو المُبين في الملحقين رقمي (1)، (2) المُرفقين بهذه اللائحة.
 
مادة (33)

تُقدم المطالبات عن النفقات القابلة للاسترداد من قبل حامل وثيقة التأمين أو المستفيد، إلى شركة التأمين أو شركة إدارة المطالبات، بحسب الأحوال، خلال مدة لا تزيد على ثلاثين يوماً من تاريخ تلقي خدمات الرعاية الصحية، ما لم يكن هناك مبرر معقول لتجاوز هذه المدة.
ويلتزم حامل وثيقة التأمين أو المستفيد بتزويد شركة التأمين بأية مستندات أخرى مؤيدة تطلبها الشركة خلال مدة لا تزيد على ثلاثين يوماً من تاريخ الطلب، ما لم يكن هناك مبرر معقول لتجاوز هذه المدة.
 
مادة (34)

يجوز لشركة التأمين إعادة الكشف الطبي على المستفيد من قبل طبيب ممارس مرخص له تُحدده الشركة، إذا ارتأت أن التحقق الطبي ضروري، على أن تتحمل شركة التأمين في هذه الحالة تكاليف إعادة الكشف، وبشرط موافقة المستفيد.

مادة (35)

يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين الصحي أو ما يقوم مقامها للموظف المختص لدى مُقدم الخدمة، وتُعاد إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.
 
الفصل السابع
التزامات شركة التأمين

مادة (36)
تتولى شركة التأمين إبرام عقد شبكة مُقدمي خدمات الرعاية الصحية مع مُقدمي خدمات الرعاية الصحية المسجلين، وفقاً للنموذج الذي تُعده الإدارة المختصة لهذا الغرض.
 
مادة (37)
على شركة التأمين الالتزام بما يلي:
1. عدم التعاقد مع أي طرف غير مُسجل لدى الإدارة المختصة.
2. مراعاة الحد الأقصى لكل وثيقة تأمين، ومبلغ الدفع المشترك والاستقطاعات والموافقات المسبقة.
3. دفع مستحقات مُقدم خدمات الرعاية الصحية في المواعيد المُحددة في العقد المُبرم بينهما.
4. تطبيق قواعد تحكيم المطالبات.
5. التأكد من قيام المستفيد بسداد مبالغ الدفع المشترك أو الاستقطاعات إن وُجدت، وإبلاغ الإدارة المختصة عن أي مُقدم خدمات رعاية صحية يقوم بإعفاء المستفيد من دفع تلك المبالغ أو الاستقطاعات أو التنازل عنها.
6. الاحتفاظ بسجلات خاصة ببيانات عملائها لمدة عشر سنوات لغرض التدقيق، وفض المنازعات والشكاوى.
7. إخطار الإدارة المختصة بأي تغييرات تطرأ على نشاط الشركة أو إجراءات عملها فيما يخص التأمين الصحي، قبل إجرائها بثلاثين يوماً على الأقل.
8. الرد على طلب الموافقة المسبقة خلال ستين دقيقة من وقت تلقي طلب الموافقة المسبقة.

مادة (38)

على شركة التأمين، قبل قبول طلب التأمين من صاحب عمل أو مُستقدم أو زائر، التحقق مما يلي:
1. أن يكون لدى مُقدم الطلب سجل تجاري ساري المفعول، إذا كان مُقدم الطلب شركة.
2. صحة البيانات الأساسية لصاحب العمل والعاملين المراد التأمين عليهم، وأفراد أسرهم المستحقين إن وُجدوا، أو المُستقدم ومن يستقدمهم أو الزائر.
3. أن يكون طلب التأمين مُوقعاً ومختوماً من قبل صاحب العمل أو المُستقدم أو الزائر أو من يُفوضه.
4. وجود علاقة تعاقدية بين مُقدم الطلب والعاملين لديه وفق الأنظمة المعمول بها.
ويبدأ سريان التغطية التأمينية من تاريخ سداد أول قسط تأميني، وتكون الشركة مسؤولة أمام صاحب العمل أو المُستقدم، بحسب الأحوال، عن أي التزامات أو غرامات نتيجة عدم التزامها بتاريخ سريان التغطية.
مادة (39)

على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد صاحب العمل أو المُستقدم أو الزائر، بحسب الأحوال، بوثيقة التأمين وبطاقات التأمين الصحي للمستفيدين وإرشادات واضحة تتضمن تفاصيل وثيقة التأمين وشبكة مُقدمي خدمات الرعاية الصحية.
وعلى شركة التأمين إبلاغ مُقدمي خدمات الرعاية الصحية المتعاقدة معهم على عناوينهم الوطنية، أو بأي وسيلة أخرى تفيد العلم، بانضمام صاحب العمل أو المُستقدم والمستفيدين التابعين له إلى التغطية التأمينية لشركة التأمين لخدمات الرعاية الصحية الأساسية، والإضافية إن وجدت.
 
مادة (40)

في حال تعاقد شركة التأمين مع صاحب عمل يمتلك منشأة صحية، يجوز أن يتلقى العاملون لديه وأفراد أُسرهم المستحقون لتغطية خدمات الرعاية الصحية بهذه المنشأة، وذلك وفق الإجراءات التي تُحددها الإدارة المختصة في هذا الشأن.
ولا يجوز لصاحب العمل أو شركة التأمين وضع شروط أو قيود تؤدي لإجبار العاملين وأفراد أسرهم المستحقين للتغطية على العلاج لدى مُقدم خدمات رعاية صحية بعينه.

مادة (41)

إذا لم يقم صاحب العمل أو المُستقدم بسداد الأقساط في الأوقات المتفق عليها، يجب على شركة التأمين قبل فسخ عقد التأمين إخطار صاحب العمل أو المُستقدم، والإدارة المختصة وشبكة مُقدمي خدمات الرعاية الصحية بتاريخ فسخ عقد التأمين.
مادة (42)

تلتزم شركة التأمين بمتابعة وإنهاء المطالبات، المُقدمة من مُقدم خدمات الرعاية الصحية أو المستفيد أو حامل وثيقة التأمين الصحي، سواءً تم تقديمها إلى شركة التأمين مباشرة أو من خلال شركات إدارة المطالبات، على أن يتم سداد المطالبة خلال مدة لا تزيد على خمسة وأربعين يوماً من تاريخ تقديمها، وذلك حسب ضوابط سداد المطالبات التي تصدرها الإدارة المختصة.

مادة (43)

تلتزم شركة التأمين بتعويض المستفيد عن النفقات القابلة للاسترداد خلال مدة لا تجاوز خمسة وأربعين يوماً من تاريخ تقديم الطلب مستوفياً المستندات المؤيدة له. ويجب على شركة التأمين رد تكلفة الخدمات الصحية عند توفر الشروط التالية:
1. أن تكون الخدمات الصحية التي تم تقديمها مغطاة بموجب وثيقة التأمين، وألا تكون من الحالات الطبية الطارئة التي يكون الاسترداد فيها وفقاً لحكم المادة (19/بند 5) من القانون.
2. أن يكون المستفيد قد تلقى الخدمات الصحية خارج شبكة تقديم الخدمات الصحية لشركة التأمين المعنية، لعدم توفرها داخل الشبكة.
3. أن يكون مُقدم خدمة الرعاية الصحية الذي قدم الخدمة مُرخصاً له من الجهات المختصة بالوزارة.
4. أن يكون قد تم تقديم هذه الخدمات بصورة صحيحة حسب الممارسة الطبية المقبولة.
وتتولى شركة التأمين تعويض المستفيد عن تكلفة الخدمات الصحية المُقدمة وفقاً لما هو معتاد ومعقول في سوق الخدمات الصحية.
 
مادة (44)

على شركة التأمين التعاقد مع شبكة مُقدمي خدمات رعاية صحية تتناسب مع احتياجات المستفيدين وأماكن عملهم وإقامتهم، بما يمكنهم من الحصول على الخدمة من مُقدم خدمة رعاية صحية داخل الشبكة، وفقاً للضوابط والإجراءات والضوابط الخاصة بشبكة تقديم الخدمات الصحية التي تُحددها الإدارة المختصة.

مادة (45)

في حال انتهاء العقد المبرم بين شركة التأمين وأحد مُقدمي خدمات الرعاية الصحية لأي سبب من الأسباب، يجب على شركة التأمين توفير البديل عنه وإخطار الإدارة المختصة والمستفيدين وحاملي وثائق التأمين بذلك، على أن يستمر تلقي العلاج لحالات التنويم في تاريخ انتهاء العقد وتتحمل شركة التأمين سداد نفقات العلاج خلال هذه الفترة طوال فترة سريان وثائق التأمين الصحي الخاصة بهم.
 
مادة (46)

على شركة التأمين إخطار الإدارة المختصة بتعاقدها مع أي شركة إدارة مطالبات، وتزويدها بصورة من العقد وأي معلومات أخرى تطلبها الإدارة المختصة.

مادة (47)

على شركة التأمين أن تُعين لديها أطباء مُرخصا لهم من قبل الوزارة، للتحقق من اشتراطات طلبات التدخل الطبي المُقدمة من مُقدمي خدمات الرعاية الصحية، للموافقة على تقديم العلاج للمستفيدين، في الحالات التي تتطلب ذلك.
ويكون للأطباء المعينين لدى الشركة استقلال مهني، ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في التحقق من اشتراطات طلب التدخل الطبي المطلوب، ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي أو علاج المستفيدين.
 
مادة (48)

على شركة التأمين إنشاء آلية لاستقبال الشكاوى المُقدمة من أي من أطراف العلاقة التأمينية والبت فيها، وفي حال عدم حل الشكوى، يكون للشاكي أن يتقدم بشكواه إلى الإدارة المختصة.
 
مادة (49)

تُعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات المالية التي تنشأ من تاريخ سريان وثيقة التأمين وحتى ثلاثة أشهر من تاريخ انتهائها، ويلتزم مُقدم الخدمة برفع هذه المطالبات خلال الفترة المُشار إليها، ما لم يكن هناك مُبرر معقول لتجاوز هذه المدة باتفاق مسبق بين الطرفين.

مادة (50)

لا يجوز لشركة التأمين رفض قبول طلبات جديدة من أصحاب عمل أو مُستقدمين لتوفير التغطية التأمينية أثناء سريان التسجيل، إلا بعد الحصول على موافقة كتابية من الإدارة المختصة، وذلك وفقاً للشروط التالية:
1. أن يكون الرفض مؤقتاً ولمدة لا تجاوز تسعين يوماً.
2. أن تكون أسباب الرفض مقبولة لدى الإدارة المختصة، ومتوافقة مع ضوابط وإجراءات الترخيص الممنوح من الجهات المعنية.
3. إخطار الإدارة المختصة برغبتها في الرفض قبل شهر من تاريخ حصوله.
4. ألا يُضار أي من المستفيدين أو أطراف العلاقة التأمينية ذات الصلة بهذا الرفض.